妊娠合并急性肾盂肾炎
概述：急性肾盂肾炎是妊娠期最常见而严重的内科并发症之一，一般是双侧感染，如果是单侧时，则以右侧为主。与菌尿及膀胱炎不同，妊娠期急性肾盂肾炎其危险性明显增加。妊娠期由于尿路的相对性梗阻引起尿液排空延迟及菌尿；其次孕妇尿中含有营养物质，葡萄糖尿及氨基酸尿利于病菌的繁殖。妊娠期急性肾盂肾炎发病有若干倾向因素而与无症状菌尿相同，其中细菌的黏附性对妊娠期发生急性肾盂肾炎起了主要作用。虽然其准确的机制不清，但Stenguist等报道妊娠期急性肾盂肾炎与孕妇无症状菌尿相比较，急性肾盂肾炎细菌培养，P菌毛大肠杆菌株占优势。
流行病学
流行病学：妊娠期泌尿系统感染中以急性肾盂肾炎最常见，占孕妇的1%～2%，其中2/3发生于过去有菌尿病史者，而1/3在妊娠期无菌尿者。1985年美国因肾盂肾炎住院的孕妇有85000余例。
妊娠期急性肾盂肾炎多数发生在孕中、晚期。Gilstrap等报道656例妊娠期急性肾盂肾炎，其中482例(73%)发生在产前期；而9%发生在孕早期，46%发生在孕中期，45%发生在孕晚期，而这与随着妊娠期的进展，继发于相对性尿路梗阻及尿液淤滞增加之故。筛查及治疗无症状性菌尿可以大大降低妊娠期急性肾盂肾炎的发生率。
病因
病因：本病多因膀胱上行感染所致，亦可通过淋巴系统或血行感染，偶有由肾周围组织的感染蔓延而来。
发病机制
发病机制：肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位，肾实质亦常受累。妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌，在尿液中培养出肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌、链球菌、葡萄球菌者较少见，且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人。因此，妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病，是原有的无症状性
尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下，形成的急性症状性感染。
1.肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎起病急骤，有畏寒、高热、全身不适等中毒症状，可引起内毒素血症甚至
败血症。高热可引起流产、
早产及死胎。高热若发生在妊娠早期，还可使胎儿神经管发育障碍，无脑儿发生率较正常妊娠者明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。其次，急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响肾功能，但妊娠期可引起明显的肾小球滤过率下降，血肌酐、血尿素氮升高。合并
妊高征者较无肾盂肾炎者高。
2.妊娠对肾盂肾炎的影响 由于妊娠期解剖生理方面的变化，急性肾盂肾炎的发病率较高。无症状菌尿者在妊娠期将有25%～40%发生
尿路感染，分娩后有25%～30%可发展为症状性
尿路感染，若得不到及时治疗，可发展为慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。
临床表现
临床表现：
1.全身症状 起病急骤，常有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至
腹胀、
腹痛或
腹泻。如高热持续不退，多提示并存尿路梗阻、肾脓肿或
败血症。
2.尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
3.局部体征 一侧或两侧肾区疼痛，肋腰点有压痛及叩击痛，上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。
并发症
并发症：妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症，出现多脏器系统的功能失调，包括：
1.内毒素血症及感染性休克 临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆，常常是内毒素血症及感染性休克先兆
低血压的前驱。
2.贫血及血小板减少 大肠杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。
3.肾功能损害 肾小球滤过率下降，肌酐清除功能下降。
4.肺脏损害 内毒素损伤肺泡而致
肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫综合征)。
实验室检查
实验室检查：
1.尿常规及细菌培养 尿色一般无变化，如为脓尿则呈浑浊；尿沉渣可见白细胞满视野、白细胞管型，红细胞每高倍视野可超过10个。细菌培养多数为阳性，尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌，占75%～85%；其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌，绿脓杆菌少见。如细菌培养阳性应做药敏试验。如尿细菌培养为阴性，应想到患者是否已使用过抗生素，因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。
2.血白细胞计数 变动范围很大，白细胞计数可以从正常到高达17×109/L或＞17×109/L。
3.其他实验室检查
(1)
血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高，而同时有24h
尿肌酐清除率下降。
(2)有些患者出现血细胞比容下降。
4.血培养 对体温超过39℃者须做血培养，如阳性应进一步做分离培养及药敏试验。对血培养阳性者应注意可能发生败血症休克及DIC。
其他辅助检查
其他辅助检查：B超检查：可了解肾脏大小、形状，肾盂肾盏状态及有无肾积水。
诊断
诊断：根据上述临床表现及实验室检查，诊断并不困难。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.高热 须与上呼吸道感染及
产褥感染等鉴别，前者有明显的呼吸道症状，全身肌肉酸痛，病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低；后者可有恶露异常，子宫或宫旁有压痛等，二者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。
2.
腹痛 须与急腹症鉴别，肾盂肾炎发生持续性
腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，应与下述急腹症鉴别：
(2)胆绞痛，常有
胆石症史，疼痛位于右上腹，可向右肩部放射及伴有
黄疸、发热，影像学检查胆囊或胆管能发现结石。
(3)急性胃肠炎，有发热、恶心及吐、泻，常有饮食不洁史。
(4)子宫肌瘤变性，多有低热、
腹痛，影像学检查能发现变性的肌瘤。
(5)
胎盘早期剥离，可有
腹痛、阴道出血、子宫敏感或限局性压痛，可伴有胎心变化，病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病，后者有血压增高及蛋白尿。
以上种种除有各自的特征外，通常无寒战、高热及脊肋角叩痛，尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别。
泌尿道的轻微裂伤，及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗；严重的肾实质破裂出血时则需手术治疗。
3.胁痛 须与急性肾、输尿管积水鉴别，急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向腹股沟放射，左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解；尿检查有少数红细胞，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为其特点。
治疗
治疗：
1.急性肾盂肾炎均应住院治疗。孕妇应卧床休息，并取侧卧位，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。
2.持续高热时要积极采取降温措施，妊娠早期发病可引起胎儿神经系统发育障碍，无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高；控制高热也减少了流产、早产之危险。
3.鼓励孕妇多饮水以稀释尿液，每天保持尿量达2000ml以上；但急性肾盂肾炎患者，多数有恶心、呕吐、脱水，并且不能耐受口服液体及药物，故应给予补液及胃肠外给药。
4.监护母儿情况，定期检测母体生命体征，包括血压、呼吸、脉搏以及尿量，监护宫内胎儿情况，胎心以及B超生物物理评分。
5.抗生素治疗 应给予有效的抗生素治疗。经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药。目前已不建议单用
氨苄西林(氨苄青霉素)，许多尿路致病菌，例如大肠杆菌对
氨苄西林(氨苄青霉素)是耐药的，
庆大霉素或其他的氨基糖苷类抗生素也应慎用，虽然这些抗生素对胎儿的毒害作用很低，但易引起暂时性的肾功能障碍。选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素治愈率可达85%～90%，一般应持续用药10～14天。疗程结束后每周或定期尿培养。
预后
预后：急性肾盂肾炎伴高热可引起
早产或
胎死宫内，发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15%的病例并发
菌血症，孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫综合征，有约1/3患者发生急性贫血，威胁母、胎的生命安全。
预防
预防：加强孕期保健，提高健康水平；注意外阴清洁，排便后手纸应自前方向后擦，减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会，每晚清洗外阴部；治疗无症状菌尿症。做好以上诸点有助于防止发生
急性膀胱炎。
2.积极治疗
急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义。
3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。
